Noodzaak van extra maatregelen bij staken Denosumab

Geachte collega,

Sinds 2012 gebruiken wij regelmatig het middel Denosumab (Prolia®) voor de
behandeling van osteoporose, toegediend via subcutane injectie, in een dosering van 60
mg á 6 maanden. Meestal worden deze patiënten gedurende het eerste jaar van
behandeling door ons begeleid. Daarna worden zij naar u terugverwezen, met het advies
de behandeling te continueren voor een periode van 3 of 5 jaar. Tevens geven wij dan
het advies om aan het eind van die periode de botdensiteit te controleren middels een
DEXA om de effectiviteit van de therapie en daarmee het vervolgbeleid te kunnen
bepalen.

Zoals u weet is het bij een behandeling met bisfosfonaten gebruikelijk om bij een goede
response de behandeling na 5 jaar te staken, om daarna de botdensiteit 2 á 3 jaar later
te controleren, en na te gaan of aanvullende behandeling al dan niet noodzakelijk is.

Recent gepubliceerde casus en post-hoc analyses geven aan dat bij gebruik van
Denosumab het beleid waarschijnlijk anders dient te zijn(1-3). Na het staken van de
Denosumab treedt weer een geleidelijke osteoclasten-activatie op en gaat de botafbraak
weer toenemen. Gebleken is dat bij sommige patiënten als reactie op het staken van de
Denosumab een buitensporig krachtige activering van de botresorptie kan optreden die
zodanig heftig is dat zij kan leiden tot multiple osteoporotische wervelinzakkingen. Op dit
moment is nog niet bekend hoe vaak dit fenomeen voorkomt, tot nu toe zijn slechts een
beperkt aantal patiënten beschreven (3). Ook is niet bekend welke patiënten een verhoogd
risico lopen op deze versnelde botafbraak na staken van de Denosumab. Wel zijn er
inmiddels aanwijzingen dat deze reactief versnelde botafbraak kan worden afgeremd danwel voorkomen door een nabehandeling met bisfosfonaten.

Op grond van de huidige literatuurgegevens, “expert opinions” en een “position
statement” van de Europese Osteoporose Vereniging ECTS adviseren wij het volgende
beleid als overwogen wordt de behandeling met Denosumab te staken (1-3):
• Laat altijd een controle DEXA doen voordat u besluit de behandeling te staken
• Als u de Denosumab-behandeling staakt, adviseren wij nabehandeling met een
bisfosfonaat gedurende een periode van één jaar, te starten 6 maanden na de
laatste Denosumab-injectie. Als orale bisfosfonaten niet helpen, of niet worden
verdragen in verband met gastro-intestinale intolerantie, dan kan ook een
eenmalige intraveneuze toediening van zoledronaat worden overwogen.
• Ook kunt u patiënten naar ons terugverwijzen voor reevaluatie van de
osteoporosebehandeling, bij voorkeur binnen 6 maanden na de laatste
Denosumab-injectie, want daarna kan de versnelde botafbraak gaan optreden. Wij
zullen dan het effect van de therapie beoordelen en zorgen voor een adequate
nabehandeling op grond van de meest recente gegevens.
• Voor nadere informatie verwijzen wij u naar onderstaande referenties
• Bij vragen zijn wij bereikbaar via de polikliniek interne geneeskunde van
Rijnstate.

Met vriendelijke groet,
Hans de Boer, Gysele Bleumink, Arianne van Bon, Ruth Ekhart en Sanne Swinnen
Internist-endocrinologen Rijnstate

Referenties
1. Lamy O, et al. Severe rebound-associated vertebral fractures after denosumab
discontinuation: 9 clinical vases report. J Clinical Endocrinology and Metabolism
2017;102:354-358.
2. Cummings SR, et al. Vertebral fracture after discontinuation of Denosumab: A
post hoc analysis of the randomized placebo-controlled freedom trial and its
extension. Journal of Bone and Mineral Research 2018;33: 190-198
3. Tsourdi E, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A
systematic review and position statement by ECTS. Bone 2017;105:11-17.