Uw ziekenhuis met lokaties in Arnhem, Zevenaar, Velp, Dieren en Arnhem-Zuid.


Beelden cardiologisch echo-onderzoek kinderen onbedoeld verwijderd

06-09-2017 

Door opschoning van het geheugen van een echoapparaat voor kindercardiologisch onderzoek, zijn de bewegende hartbeelden van 364 kinderen verloren. Het gaat om beelden van onderzoek dat tussen 2012 en 2016 heeft plaatsgevonden. Alle dossiers van de patiënten zijn door de kinderartsen zorgvuldig doorgenomen en bij elke patiënt is beoordeeld of het onderzoek opnieuw moet plaatsvinden. Rijnstate roept 18 kinderen op om hun al geplande vervolgonderzoek eerder te laten plaatsvinden, omdat het in de toekomst nuttig kan zijn te beschikken over vergelijkende echobeelden.

Op onze polikliniek Kindergeneeskunde verricht de kindercardioloog echografisch onderzoek wanneer dit nodig is voor de diagnose of behandeling van aandoeningen bij kinderen. Van de echobeelden wordt een afdruk gemaakt die wordt gescand en opgeslagen in ons Elektronisch Patiëntendossier. Bij cardiologisch onderzoek maakt de kindercardioloog ook bewegende beelden van het hart van het kind. Deze bewegende beelden worden op de harde schijf van het echoapparaat opgeslagen en de kinderarts schrijft zijn verslag van de beelden in het Elektronisch Patiëntendossier.

In november 2016 was de maximale opslagcapaciteit van het echoapparaat voor cardiologisch onderzoek bereikt en is het geheugen opgeschoond. In juli 2017 kwamen wij er per toeval achter dat de beelden niet meer terug te vinden waren. Er bleek geen
back-up van de opgeslagen bewegende beelden aanwezig. Dat betekent dat alle bewegende beelden van de kindercardiologische onderzoeken die vóór november 2016 verricht zijn, niet meer beschikbaar zijn.

Gevolgen voor patiënten
In de periode van de ingebruikname van het apparaat (2012) tot november 2016 zijn van 364 kinderen cardiologische, bewegende beelden gemaakt. Van al deze patiënten is het dossier en het verslag van het echografisch onderzoek zorgvuldig nagelezen door onze kinderartsen. Hierbij is beoordeeld of er destijds bij het onderzoek afwijkingen zijn geconstateerd en of het kind nog bij Rijnstate of het Radboudumc in behandeling is.
Samen met het afdelingshoofd Kindercardiologie en een kindercardioloog van het Radboudumc hebben we onderzocht wat de mogelijke gevolgen zijn nu we niet beschikken over de destijds gemaakte beelden.

Bij de meeste patiënten is destijds geen hartafwijking geconstateerd, de beelden zijn dan ook niet meer nodig. De patiënten bij wie wel een hartafwijking is geconstateerd, zijn nog steeds in behandeling bij Rijnstate of bij het Radboudumc. In deze vervolgafspraken is nieuw onderzoek verricht, waarvan wel beelden beschikbaar zijn. De verloren beelden zijn dus ook voor hun behandeling niet meer belangrijk.
Wel roept Rijnstate 18 patiënten eerder op dan al gepland om het cardiologisch onderzoek opnieuw te laten uitvoeren, omdat recente bewegende beelden van hun hart in de toekomst nuttig kunnen zijn.

Oplossing
Omdat Rijnstate de plicht maar ook de wens heeft om alle medische informatie minimaal 15 jaar te bewaren, hebben alle ouders van de betreffende kinderen een brief ontvangen met excuses en uitleg van de situatie.

Om te voorkomen dat de beelden van kindercardiologisch onderzoek opnieuw verloren gaan, wordt nu een automatische koppeling gemaakt tussen het echoapparaat en het Elektronisch Patiëntendossier. Ook heeft Rijnstate extra controles toegevoegd in de werkwijzen bij het opschonen van geheugens van apparaten.