Rijnstate voldoet aan richtlijnen Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

De Inspectie heeft geconstateerd dat er enkele onvolkomenheden waren in ons beleid en heeft ons gevraagd deze aan te passen. De patiëntveiligheid is nooit in gevaar geweest. De Inspectie heeft dan ook geen maatregelen genomen en heeft ons bevestigd dat de aanpassingen die we hebben doorgevoerd naar tevredenheid zijn. De toon en inhoud van het artikel in de Gelderlander zaaien onnodig onrust.

De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt onder andere toezicht op de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen in Nederland. Regelmatig brengt zij (verwacht en onverwacht) een bezoek aan ziekenhuizen, waarbij zij toetst of het ziekenhuis voldoet aan de vele kwaliteitseisen die worden gesteld. Deze kwaliteitseisen zijn vaak gebaseerd op afspraken tussen zorgverleners. Er zijn vele honderden kwaliteitseisen en richtlijnen en per jaar selecteert de IGJ er een aantal ter toetsing.

In 2017 heeft de IGJ Rijnstate verschillende keren bezocht. In deze bezoeken is onder andere gekeken naar de werkwijze rond zogenaamde high risk medicatie en de werkwijze bij kritische bevindingen bij de afdeling Radiologie en Pathologie. Deze twee bezoeken hebben enkele verbeterpunten opgeleverd waarmee we aan de slag zijn gegaan en binnen de gestelde termijn van de IGJ hebben opgelost.

Hieronder een korte toelichting op de verbeteracties die we hebben ondernomen.

High risk medicatie

High risk medicatie is alle medicatie die via een injectie of via de bloedvaten aan patiënten wordt toegediend. Op enkele aandachtspunten voldeden we niet volledig aan de richtlijn.

De verbeterpunten:

• Bij de toetsing van de IGJ op het beleid voor high risk medicatie werd duidelijk dat de medewerkers wisten wat hun rol en verantwoordelijkheden waren ten aanzien van high risk medicatie, maar dat we dit administratief niet overal volledig hadden vastgelegd in de bestaande richtlijnen. We hebben een ziekenhuiscommissie High Risk Medicatie. Deze commissie heeft de ontbrekende gegevens inmiddels toegevoegd in de bestaande richtlijndocumenten. De ontbrekende gegevens die in de richtlijnen zijn opgenomen zijn:
  • De verantwoordelijkheden van de diverse medewerkers. 
  • Wie eindverantwoordelijk is voor het gereed maken van de medicijnen voordat de patiënt ze toegediend krijgt.
  • Welke high risk medicatie op de verpleegafdeling worden bereid en welke in de apotheek.
• De bereidingsruimten van de apotheek en de kleed- en doorgeefsluis voldeden nog niet aan de allerlaatste eisen. We zijn bezig met een grootschalig renovatieprogramma. Op het moment van het bezoek van de IGJ waren we al gestart met de plannen voor vernieuwbouw van de apotheek. De oplevering is gepland in april 2019. Tot die tijd worden periodieke controles gedaan om de kwaliteit van de bereide medicatie te borgen.
• Tijdens het bezoek van de IGJ bleek dat de ziekenhuisapotheek het afgelopen jaar geen veegproef had uitgevoerd. Volgens de richtlijnen van de ziekenhuisapotheken moet eenmaal per jaar een controle worden uitgevoerd om te meten of er geen verspreiding plaatsvindt van cytostatica (medicatie tegen onder andere bepaalde vormen van kanker) bij het klaarmaken van deze medicijnen op de apotheek. Deze controle noemen we een veegproef. Hierbij wordt gekeken of er zorgvuldig genoeg wordt gewerkt en er geen cytostatica wordt gemorst, wat een gevaar voor de medewerkers zou kunnen opleveren. De veegproef is inmiddels uitgevoerd en wordt jaarlijks herhaald.
• Een ziekenhuis doet regelmatig intern onderzoek naar het functioneren van bepaalde werkwijzen. Bijvoorbeeld ook naar de werkwijze bij het bereiden van high risk medicatie voordat de patiënt de medicatie krijgt. Dit proces wordt VTGM genoemd: Voor Toediening Gereed Maken. Tijdens het bezoek van de IGJ bleek dat wij niet konden aantonen dat we in de afgelopen drie jaar dit interne onderzoek hadden uitgevoerd bij de afdeling Hartbewaking. Inmiddels is dit onderzoek uitgevoerd.
• Bij patiënten die high risk medicatie krijgen, moet door de verpleegkundigen gecheckt worden of de juiste patiënt, de juiste medicatie, in de juiste dosering toegediend krijgt, via de juiste toedieningsweg. Er zijn verschillende maatregelen die uitgevoerd moeten worden om deze check te doen. Eén van deze maatregelen is om bij de overdracht van de dienst de stand van de infuuspomp te controleren met twee verpleegkundigen. Tijdens het bezoek van de IGJ bleek dat deze controle niet altijd door twee verpleegkundigen maar door één verpleegkundige werd uitgevoerd. Inmiddels wordt dit standaard door twee verpleegkundigen gedaan.

Kritieke bevindingen

Kritieke bevindingen zijn waarnemingen die gedaan worden bij onderzoeken, waarbij vertraging in het rapporteren van de bevinding of een vertraging van de kennisname van de verslaglegging kan zorgen voor ernstige, nadelige gevolgen voor de patiënt. Dit wordt ingeschat door degene die het onderzoek beoordeelt, bijvoorbeeld de radioloog of de patholoog. Er kunnen ook kritieke nevenbevindingen gevonden worden bij diagnostisch onderzoek. Dat betekent dat er een bevinding gedaan wordt zonder dat dit de directe vraagstelling van het onderzoek was. Bijvoorbeeld als er een MRI van de rug wordt gemaakt vanwege een verdenking op een hernia en de radioloog ziet een afwijking in de darm die mogelijk wijst op een kwaadaardige aandoening.

Voor deze bevindingen zijn verschillende urgentieniveaus afgesproken:

• Bij urgentieniveau 1 neemt men binnen 60 minuten contact op met de behandelaar.
• Bij urgentieniveau 2 neemt men binnen 6 uur contact op met de behandelaar.
• Bij urgentieniveau 3 neemt met binnen 6 werkdagen contact op met de behandelaar.

Dit protocol bestaat al langere tijd binnen ons ziekenhuis en is ook bekend bij alle afdelingen en artsen (dit schrijft de IGJ ook in de brief van 30 november 2017). Bij urgentieniveau 1 en 2 wordt gebeld met de hoofdbehandelaar. Daarmee is zeker gesteld dat de behandelaar op de hoogte is gebracht.

Voor de kritieke bevindingen die binnen zes werkdagen gemeld moeten zijn, stuurde zowel de afdeling Radiologie als de afdeling Pathologie een mail of een bericht via het elektronisch patiëntendossier naar de behandelaar. Er werd echter geen extra check uitgevoerd of de behandelaar dit bericht ook daadwerkelijk gelezen had. De afdeling Radiologie en Pathologie hebben de werkwijze aangepast en met alle medisch specialisten besproken. Afgesproken is dat de artsen een bericht terugsturen dat zij het bericht over de bevinding ontvangen hebben. Dan weet de radioloog of patholoog zeker dat het bericht is ontvangen.

Verder heeft de IGJ opgemerkt dat niet aantoonbaar was dat de werkwijze bij kritieke bevindingen tussen de aanvragers van onderzoek (vaak behandelaars) en de radiologen periodiek geëvalueerd werd. Inmiddels zijn daarvoor evaluatiegesprekken ingevoerd.