1. Rijnstate deelt en leert van calamiteiten in de zorg
Brug in het Atrium van Arnhem

Rijnstate deelt en leert van calamiteiten in de zorg

Elke dag werken wij er hard aan om elke patiënt in ons ziekenhuis goede zorg te bieden. Helaas komt het ook bij ons voor dat er in de zorg voor onze patiënten iets mis gaat. Met soms ook grote gevolgen voor de patiënt. Wij vinden dat heel erg en vinden het ook belangrijk hier open over te zijn. Vandaag publiceren wij de cijfers over hoe vaak het in 2017 niet goed is gegaan in onze zorg, wat de oorzaken waren en wat we ervan hebben geleerd.

Als binnen Rijnstate een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of deze is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, dan doen we een melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit.

In 2017 zijn bij Rijnstate ongeveer 600.000 poliklinische bezoeken, dagbehandelingen en opnamen van patiënten geweest. We hebben 117 keer onderzoek gedaan naar gebeurtenissen waarbij patiënten ernstige schade hebben opgelopen of overleden zijn. Deze gebeurtenissen noemen wij hoogrisicomeldingen. Bij 13 van de 117 gebeurtenissen lag de oorzaak in een tekortkoming in onze zorg en was er sprake van een calamiteit. Hiervan hebben wij melding gedaan bij de Inspectie. Daarnaast hebben wij nog drie meldingen gedaan bij de Inspectie van calamiteiten waarbij de oorzaak van de gebeurtenis lag bij een zorginstelling waar wij mee samenwerken, bijvoorbeeld de ambulancedienst of de huisartsenpost. Met deze zorginstellingen is gezamenlijk onderzoek gedaan naar de oorzaken van de onverwachte/onbedoelde gebeurtenis.

Naast deze 16 meldingen hebben wij op verzoek van de Inspectie onderzoek gedaan naar 9 andere gebeurtenissen in ons ziekenhuis, waarbij een patiënt onverwacht of onbedoeld is overleden of schade heeft opgelopen. Na onderzoek bleek dat de oorzaak van het overlijden van de patiënt of de ernstige schade bij deze negen gebeurtenissen niet lag in een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg.

Op onze pagina 'Verbeteren en toetsen' leest u wat de oorzaken waren en wat we ervan hebben geleerd.