1. Concentratie van de zorg voor prostaatkanker
2 specialisten in gesprek

Concentratie van de zorg voor prostaatkanker

Tot enkele jaren geleden werden er nog in bijna ieder ziekenhuis radicale prostatectomiën (verwijdering van de prostaat) uitgevoerd. Nu gebeurt dat al in een veel kleiner aantal centra. De volumenorm is door de Nederlandse Vereniging voor Urologie nu op twintig per jaar per centrum gesteld

Wij denken dat dat een te laag aantal is.

Er is heel lang discussie geweest over het gebruik van de operatierobot. Het apparaat is duur in aanschaf en gebruik en de extra kosten zouden niet opwegen tegen de vermeende voordelen. Intussen zien wij klinisch dat patiënten geopereerd met de robot echt veel minder complicaties op korte en langere termijn hebben. De aantallen operaties per centrum zijn toegenomen door verdere concentratie. De discussie over het al of niet bestaande wetenschappelijke bewijs over de meerwaarde van de robotgeassisteerde chirurgie is nog niet over, maar er worden nu wel aannames gedaan dat deze hoog is. En dat concentratie tot wel 1000 ingrepen per jaar per ziekenhuis gaat leiden tot betere resultaten. Er wordt dan verwezen naar het Hamburg model. Zonder enig wetenschappelijk onderzoek zeggen velen nu (dus ongefundeerd) dat de kwaliteit van de prostaatkankerzorg in Nederland ver onder de maat is. En daar herkennen wij ons totaal niet in.

Het Hamburg-model

In dit blog lezen we de mening van Peter Kapitein. ‘In Hamburg zijn de resultaten voor wat betreft impotentie en incontinentie 60 tot 70 procent beter dan in Nederland.’ Welk onderzoek ligt eraan ten grondslag dat u dit zo kunt stellen Peter Kapitein? De resultaten van Rijnstate zijn zeker zo goed als in Hamburg.
Natuurlijk vinden wij het net als u heel erg vervelend voor uw vader en alle andere patiënten als zij incontinent worden van een operatie. Het risico dat iemand zo incontinent is na een operatie (en dat wordt wetenschappelijk altijd gemeten en gerapporteerd na 1 jaar!!) is kleiner dan 5 %. Daarin verschillen onze resultaten gelukkig niet met Hamburg.

Voor het behoud van de potentie is het van belang om de kleine lettertjes te lezen. Als iemand wordt geopereerd voor prostaatkanker, dan is het belangrijk dat de prostaatkanker wordt verwijderd. Het is dus vanwege die kanker niet altijd verstandig, mogelijk of haalbaar om de zenuwen volledig te sparen. Want, de kanker moet er uit! De resultaten die worden benoemd door Hamburg (maar ook andere commerciële klinieken) gaan over jonge mannen, die voor de operatie goede erecties hebben en waarbij het ‘ oncologisch veilig’ is om aan twee kanten zenuwsparend te werken. Bij die groep zie je dat er na een periode van herstel weer erecties terug kunnen komen, al of niet ondersteund met middelen als Sildenafil (Viagra). Dat is dus maar een deel van de groep patiënten. Meer dan 90% van de geopereerde patiënten waar Hamburg over rapporteert heeft echter een laag tot intermediate risico op prostaatkanker! Dit zijn patiënten waarbij wij in Nederland vaker kiezen voor een afwachtend beleid in plaats van een actieve behandeling (bestraling of operatie). Wij zien juist een trend naar operaties bij de hogere risico’s prostaatkanker. Kortom, er zitten veel verschillen in de patiëntpopulaties die behandeld worden. Dit is van belang om te weten, want niemand heeft iets aan een appel-peer vergelijking, dit schept onjuiste verwachtingen. Wij zouden erg geïnteresseerd zijn in een degelijke, echt vergelijkende evaluatie van het Hamburg model. Overigens krijgt het Hamburg model voorlopig in Duitsland geen navolging.

Meer dan 1.000 patiënten

In Arnhem hebben wij meer dan 1000 patiënten uit de regio’s Apeldoorn, Deventer, Doetinchem, Winterswijk, Ede en Arnhem geopereerd. Wij hebben in de afgelopen jaren een concentratie van zorg doorgezet van zes naar nu maar één ziekenhuis. Daarnaast worden zorgpaden door de ziekenhuizen op elkaar afgestemd. De patiënt hoeft dus alleen voor de operatie kortdurend naar Rijnstate in Arnhem. Wij zijn dan ook het 3e grootste centrum in Nederland.

Wat goed is aan het model Hamburg is dat de resultaten worden bijgehouden en er bij verschillen in uitkomsten wordt bekeken waar die verschillen nu in zitten. Deze aanpak juichen wij toe. En dit gebeurt in Nederland ook al, maar het kan beter. Overigens zijn de heel kleine details in de operatie waar verschillen in uitkomsten vandaan kunnen komen altijd onderwerp van gesprek met de urologen onderling. Er zijn regelmatig bijeenkomsten waarbij de operatiebeelden uit verschillende klinieken worden geanalyseerd. Deze week waren we nog in het Karolinska Instituut in Stockholm. Met 15 urologen uit Nederland hebben we de kennis gedeeld met de Zweedse collega’s. Tijdens een 24 uur durend online event (WRSE24) hebben we operaties vanuit topklinieken uit de hele wereld gevolgd. Het onderwerp leercurve is ook geadresseerd. Ook wij vinden dat je als uroloog deze operatie vaak moet doen om de beste resultaten te behalen. Om op dat niveau te blijven zijn wellicht geen 1000 operaties per jaar nodig, maar wel zo’n 40-50 operaties PER uroloog PER jaar.

Kruisbestuiving van groot belang

De kennis en kunde die je als uroloog én operatieteam hebt door de robotoperaties voor prostaatkanker zijn nu juist weer uitermate van belang om minder frequent voorkomende operaties ook op topniveau uit te voeren. Zo doen wij veel operaties bij blaaskanker, nierkanker en andere urologische problematiek. De onderlinge ‘kruisbestuiving’ is van groot belang en wordt vaak onderschat. Het superconcentreren van prostaatkankeroperaties naar slechts twee ziekenhuizen in Nederland is dan ook niet goed voor de patiënt. Niet alleen voor de patiënten met prostaatkanker, maar ook niet voor de patiënten met nier- of blaaskanker.

De Santeon groep van zeven ziekenhuizen heeft onderling de resultaten van hun prostaatkankerbehandelingen vergeleken. Dat is een goed initiatief. Het gaat daarbij niet alleen om robot geassisteerde operaties, maar ook om open operaties, kijkoperaties, bestralingen etc. Onlangs bracht Santeon naar buiten dat zij het plan heeft om de robot geassisteerde prostaatkankeroperaties niet meer in alle zeven Santeon ziekenhuizen en twee academische ziekenhuizen uit te voeren, maar in slechts twee van die negen ziekenhuizen. Al snel daarna gaf het Santeon ziekenhuis Martini Ziekenhuis in Groningen aan dat zij het 3e ziekenhuis van Nederland zou worden. Ook Santeon leden st Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en ZGT in Twente (in groep met het MST) gaven aan door te gaan met de operaties. Dat zijn dus vijf van de negen ziekenhuizen. De concentratie gaat daar dus niet zo hard als dat het door de voorzitter van de Santeon groep in het nieuws werd gebracht, maar er is wel een beweging gaande.

Vaker dan 20 keer per jaar

Wij vinden dat je als uroloog dus zeker vaker dan 20 keer per jaar de operatie uit moet voeren, dat je als team voldoende ervaring moet houden door veel robot geassisteerde operaties uit te voeren, dat je resultaten uniform moet analyseren, dat je de kwaliteit van leven van patiënten goed moet meten en dat je dan uiteindelijk op goed meetbare kwaliteitsuitkomsten moet gaan sturen. De minimale grens van 20 ingrepen (prostaatverwijdering) per ziekenhuis is naar onze smaak dan ook veel te laag.

Drs. Carl Wijburg
Uroloog Rijnstate
Internationaal opleider robot geassisteerde chirurgie voor prostaat- en blaaskanker.

Mede namens
Dr. Geert Smits
Uroloog Rijnstate
Internationaal opleider robot geassisteerde chirurgie voor prostaat- en nierkanker

Dr. Philip Weijerman
Uroloog Rijnstate, vice opleider

Dr. Bin kroon
Uroloog Rijnstate

Prof. dr. Wim van Harten

Robotchirurgie

Verschillende specialismen maken gebruik van de Da Vinci operatierobot. De robot wordt voornamelijk gebruikt bij complexe operaties. Het doel hiervan is dat u minder last heeft van bloedverlies, minder pijn en minder littekenweefsel, waardoor u sneller herstelt.