1. Verbeteren en toetsen
Kwaliteit van zorg
Wachtruimte met patiënten zittend en arts en verpleegkundige lopend

Verbeteren en toetsen

We werken volgens een vast kwaliteitssysteem om kwaliteit en veiligheid te kunnen waarborgen. Kwaliteit is nooit 'af'. Dit betekent dat het ook de komende jaren hoog op de agenda staat. Want alleen door voortdurende aandacht kunnen we ons huidige kwaliteitsniveau handhaven en zo nodig ook verbeteren. Het in kaart te brengen van onze sterke kanten en eventuele verbeterpunten is hiervoor belangrijk. Daarom blijven we de kwaliteit en veiligheid toetsen en evalueren, door zelf controles te houden en externe partijen uit te nodigen om onze kwaliteit en veiligheid te controleren, zoals het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) controleert ook jaarlijks onze kwaliteit.

Bekijk het verslag van de inspectie uit 2016

Spoedeisende Hulp - behandelkamer

Hoe controleren we zelf onze kwaliteit en verbeteren we deze?

Hoe gaan we om met calamiteiten in de zorg?

Elke dag werken wij er hard aan om elke patiënt in ons ziekenhuis goede zorg te bieden. Helaas komt het ook bij ons voor dat er in de zorg voor onze patiënten iets mis gaat. Met soms ook grote gevolgen voor de patiënt. Wij vinden dat heel erg en vinden het ook belangrijk hier open over te zijn. Hieronder leest u meer over hoe vaak het in 2018 niet goed is gegaan in onze zorg, wat de oorzaken waren en wat we ervan hebben geleerd.

We doen niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis  uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar we delen deze ook met elkaar als mProve-ziekenhuizen en helpen elkaar de zorg in Nederland te verbeteren.

Melding van onverwachte gebeurtenissen

In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis.

Als binnen Rijnstate een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of deze is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, dan doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit.

Aantal meldingen in 2018

In 2018 zijn bij Rijnstate circa 600.000 poliklinische bezoeken, dagbehandelingen en opnamen van patiënten geweest. We hebben 95 keer onderzoek gedaan naar gebeurtenissen waarbij patiënten ernstige schade hebben opgelopen of overleden zijn. Deze gebeurtenissen noemen wij  hoogrisicomeldingen. Bij 12 van de 95 gebeurtenissen lag de oorzaak in een tekortkoming in onze zorg en was er sprake van een calamiteit. Hiervan hebben wij melding gedaan bij de Inspectie.

Naast deze 12 meldingen hebben wij op verzoek van de Inspectie onderzoek gedaan naar één andere gebeurtenis in ons ziekenhuis waarbij een patiënt onverwacht is overleden. Na onderzoek bleek dat de oorzaak van het overlijden van de patiënt bij deze gebeurtenis niet lag in een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Naast deze meldingen aan de Inspectie over gebeurtenissen waarbij een patiënt ernstige schade heeft opgelopen of is overleden hebben wij 5 meldingen gedaan van gebeurtenissen waarbij er niet daadwerkelijk ernstige gevolgen zijn geweest voor patiënten, maar waarbij er wel ernstige gevolgen hadden kunnen zijn, en is een melding gedaan aan de stralingsinspectie.

  2018 2017
Aantal hoogrisicomeldingen 95 117
Aantal meldingen naar de Inspectie 18 25
Aantal calamiteiten 12 16

Continu leren en verbeteren

Rijnstate wil zoveel mogelijk leren van alle meldingen, inclusief calamiteiten. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in ons ziekenhuis verder verbeteren. Daarom onderzoeken we de oorzaken van calamiteiten, voeren we verbeteringen door in onze zorg en bespreken we de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en zijn naasten. Ook als blijkt dat een onverwachte gebeurtenis niet veroorzaakt is door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg (en dus geen calamiteit is), kijken we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren. De patiënt en familie bieden we eventueel begeleiding en nazorg aan.   

Analyse van de oorzaken

Vanzelfsprekend is het belangrijk om te weten wat de oorzaak van een calamiteit is. De oorzaken van een calamiteit worden ingedeeld in een aantal categorieën: technische oorzaken, organisatorische oorzaken, menselijke oorzaken en patiëntgebonden oorzaken. Dit is een indeling volgens het Eindhoven Classificatie Model. Meerdere ziekenhuizen gebruiken deze methode.

De 12 calamiteiten die wij in 2018 hebben gemeld bij de Inspectie hadden de volgende oorzaken. Ze staan opgesomd van meest naar minder voorkomend:

  • Menselijke oorzaken. Zoals niet goed communiceren, controle niet (goed) uitvoeren, zich vergissen, iets vergeten of een verkeerde afweging maken.
  • Organisatorische oorzaken. Zoals onduidelijkheid over werkafspraken die er in het ziekenhuis zijn gemaakt, verkeerde keuzes maken over de inzet van personeel of materiaal in het ziekenhuis.
  • Patiëntgebonden oorzaken. Zoals een patiënt die zijn medicijnen niet goed inneemt.
  • Technische oorzaken. Zoals een digitaal systeem dat leidt tot vergissingen.

Verbeteringen in de zorg

De calamiteiten zorgen voor verbeteringen in onze zorgverlening en bedrijfsvoering. Zo hebben de 12 calamiteiten in 2018 gezorgd voor 58 verbeteracties. Hieronder het overzicht van de belangrijkste verbeteracties:

  • Een spoedaanvraag van geneesmiddelen die niet tot het standaardassortiment op die afdeling behoren vindt alleen nog digitaal plaats (niet meer mondeling). Levering van deze geneesmiddelen gebeurt pas na akkoord van een apotheker.
  • Om te voorkomen dat belangrijke medicatie tijdelijk gestopt wordt, wordt aan poliklinische patiënten met zulke medicatie gevraagd om bij controleafspraken alle medicatie die ze gebruiken mee te nemen. Met hun apotheek wordt afgesproken hoe vaak een herhaalrecept voor de medicatie wordt geschreven.
  • De aanwezigheid van de benodigde disciplines bij de dagelijkse radiologiebespreking is verbeterd. In deze bespreking worden de röntgenfoto’s die de vorige dag op de spoedeisende hulp zijn gemaakt multidisciplinair nogmaals besproken en beoordeeld.
  • Scholing van de aandachtsvelders infectiepreventie van alle afdelingen, die vervolgens audits hebben uitgevoerd op de werkwijze bij perifeer infusen.
  • Striktere naleving van de afspraken rond het tellen van gazen na een bevalling, om te voorkomen dat er onbedoeld gazen achterblijven.
  • De werkwijze voor aanvragen van een spoedoperatie is verhelderd, waardoor de urgentie en de uiterste datum van de operatie duidelijker zijn. Hierdoor wordt zeker gesteld dat de operaties tijdig ingepland worden.
  • Enkele leerpunten zijn doorgespeeld naar landelijke organisaties, bijvoorbeeld ter verbetering van medicatie doseringsadviezen of meldingen van interacties tussen geneesmiddelen in landelijke databases.

De calamiteit met elkaar bespreken

Het meemaken van een calamiteit in de zorg is een traumatische ervaring voor de patiënt, zijn of haar naasten en voor zorgverleners. We vinden het dan ook belangrijk om hier samen bij stil te staan. Er is nazorg voor patiënten en hun naasten, als zij dat nodig hebben. De ervaring van de patiënt en/of hun naasten is onderdeel van het onderzoek naar de oorzaken. Ook worden zij geïnformeerd over wat er precies is gebeurd, wat de oorzaken van de calamiteit zijn geweest en welke verbeteracties worden opgepakt.

We staan daarnaast ook stil bij de gevolgen die een calamiteit kan hebben voor de betrokken medewerkers. We bespreken deze gevolgen bij de analyse van de calamiteit en gaan na of de opvang voldoende is. Er is een groep van medisch specialisten opgeleid om in de eerste dagen na een calamiteit de betrokken zorgverlener hulp te bieden.

We werken aan een open en veilige cultuur. Zodat alle medewerkers en medisch specialisten kunnen leren van medische incidenten en van bijna-incidenten. Met bijna-incidenten bedoelen we onbedoelde of onverwachte gebeurtenissen in de zorgverlening die hadden kunnen leiden tot schade voor de patiënt. Een zorgverlener legt bijvoorbeeld verkeerde medicatie voor de patiënt klaar. De fout wordt op tijd ontdekt en de patiënt krijgt uiteindelijk de juiste medicijnen.

Medewerkers en medisch specialisten kunnen bij Rijnstate eenvoudig een melding doen van (bijna-) incidenten. Deze meldingen zijn belangrijk, want hiermee kunnen we onderzoeken wat er is gebeurd en met elkaar de oorzaken en verbeterpunten bespreken. Zo zijn er in 2018 ook verschillende bijeenkomsten met zorgverleners en andere medewerkers geweest waar calamiteiten en (bijna-) incidenten zijn besproken. Hierdoor vergroten we bij onze medewerkers de bewustwording van mogelijke risico’s in de patiëntenzorg.

Onze continue aandacht voor een hoge kwaliteit van zorg en de open cultuur om (bijna) incidenten in de zorg te melden werkt: in 2018 zijn er bij Rijnstate in totaal 4.882 meldingen gedaan door medewerkers en medisch specialisten. Deze meldingen variëren van bijna-incidenten, eenvoudige incidenten zonder schade voor de patiënt tot calamiteiten waarbij de patiënt schade heeft opgelopen of is overleden. Voor ons betekent een hoog aantal meldingen dat we meer incidenten kunnen onderzoeken en met elkaar bespreken. De kans op herhaling van de ongewenste situatie wordt hierdoor alleen maar kleiner.

Bekijk ook het aantal meldingen in 2017.

Sluiten

Welke informatie wilt u downloaden?

De pagina die u nu bekijkt, is automatisch aangevinkt om te downloaden. Ziet u hieronder nog meer pagina’s staan? Dan kunt u zelf aanvinken welke pagina’s u wilt toevoegen.

De huidige pagina

Lettergrootte PDF
Deel PDF via: