Kwaliteit van zorg
Wachtruimte met patiënten zittend en arts en verpleegkundige lopend

Verbeteren en toetsen

We werken volgens een vast kwaliteitssysteem om kwaliteit en veiligheid te kunnen waarborgen. Kwaliteit is nooit 'af'. Dit betekent dat het ook de komende jaren hoog op de agenda staat. Want alleen door voortdurende aandacht kunnen we ons huidige kwaliteitsniveau handhaven en zo nodig ook verbeteren. Het in kaart te brengen van onze sterke kanten en eventuele verbeterpunten is hiervoor belangrijk. Daarom blijven we de kwaliteit en veiligheid toetsen en evalueren, door zelf controles te houden en externe partijen uit te nodigen om onze kwaliteit en veiligheid te controleren, zoals Qualicor Europe, hét instituut voor accreditatie in de zorg. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) controleert ook jaarlijks onze kwaliteit.

Spoedeisende Hulp - behandelkamer

Hoe controleren we zelf onze kwaliteit en verbeteren we deze?

Hoe gaan we om met calamiteiten in de zorg?

Elke dag werken wij er hard aan om elke patiënt in ons ziekenhuis goede zorg te bieden. Helaas komt het ook bij ons voor dat er in de zorg voor onze patiënten iets mis gaat. Met soms ook grote gevolgen voor de patiënt. Wij vinden dat heel erg en vinden het ook belangrijk hier open over te zijn. Hieronder leest u meer over hoe vaak het in 2023 niet goed is gegaan in onze zorg, wat de oorzaken waren en wat we ervan hebben geleerd.

We doen niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis  uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar we delen deze ook met elkaar als mProve-ziekenhuizen en helpen elkaar de zorg in Nederland te verbeteren. 

Melding van onverwachte gebeurtenissen

In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis.

Als binnen Rijnstate een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd en hoe we daarvan kunnen leren. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of deze is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, dan doen we een melding bij de Inspectie.

Aantal meldingen in 2023

In 2023 zijn bij Rijnstate circa 600.000 poliklinische bezoeken, dagbehandelingen en opnamen van patiënten geweest. We hebben 74 keer onderzoek gedaan naar gebeurtenissen waarbij patiënten (mogelijk) ernstige schade hebben opgelopen of overleden zijn. Bij 24 van de 74 gebeurtenissen lag de oorzaak in een tekortkoming in onze zorg en was er sprake van een calamiteit. Hiervan hebben wij melding gedaan bij de IGJ.

  2023 2022 2021 2020 2019
Aantal vooronderzoeken 74 41 59 57 77
Aantal meldingen naar de Inspectie 24 20 10 15 16


Continu leren en verbeteren

Rijnstate wil zoveel mogelijk leren van alle meldingen, inclusief calamiteiten. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in ons ziekenhuis verder verbeteren. Daarom onderzoeken we de oorzaken van calamiteiten, voeren we verbeteringen door in onze zorg en bespreken we de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en diens naasten. Ook als blijkt dat een onverwachte gebeurtenis niet veroorzaakt is door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg (en dus geen calamiteit is), kijken we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren. De patiënt en familie vragen we  ook om hun visie te geven op een incident en daarnaast biedt Rijnstate begeleiding en nazorg aan.  

Verbeteringen in de zorg. Wat hebben we geleerd?

De calamiteiten zorgen voor verbeteringen in onze zorgverlening en bedrijfsvoering. Hieronder staat een overzicht van de belangrijkste verbeteracties:

  • Aanpassing in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).
  • Verschillende casusbesprekingen binnen vakgroepen en multidisciplinair binnen verschillende afdelingen.
  • Het aanpassen en geven van onderwijs aan medewerkers.
  • Het buiten gebruik stellen van een apparaat.

De calamiteit met elkaar bespreken

Het meemaken van een calamiteit in de zorg is een traumatische ervaring voor de patiënt, diens naasten en voor zorgverleners. We vinden het dan ook belangrijk om hier samen bij stil te staan. Er is nazorg voor patiënten en hun naasten, als zij dat nodig hebben. De ervaring van de patiënt en/of hun naasten is onderdeel van het onderzoek. Ook worden zij geïnformeerd over wat er precies is gebeurd, wat de oorzaken van de calamiteit zijn geweest en welke verbeteracties worden opgepakt.

We staan daarnaast ook stil bij de gevolgen die een calamiteit kan hebben voor de betrokken medewerkers. We bespreken deze gevolgen bij de analyse van de calamiteit en gaan na of de opvang voldoende is. Er is een groep van medisch specialisten opgeleid om in de eerste dagen na een calamiteit de betrokken zorgverlener hulp te bieden.

We werken aan een open en veilige cultuur, zodat alle medewerkers en medisch specialisten kunnen leren van medische incidenten en van bijna-incidenten. Met bijna-incidenten bedoelen we onbedoelde of onverwachte gebeurtenissen in de zorgverlening die hadden kunnen leiden tot schade voor de patiënt. Een zorgverlener legt bijvoorbeeld verkeerde medicatie voor de patiënt klaar. De fout wordt op tijd ontdekt en de patiënt krijgt uiteindelijk de juiste medicijnen.

Medewerkers en medisch specialisten kunnen bij Rijnstate eenvoudig een melding doen van (bijna-) incidenten. Deze meldingen zijn belangrijk, want hiermee kunnen we onderzoeken wat er is gebeurd en met elkaar leren van de situatie. Er worden verschillende bijeenkomsten georganiseerd voor zorgverleners en andere medewerkers waar calamiteiten en (bijna-) incidenten worden besproken. Hierdoor vergroten we bij onze medewerkers de bewustwording van mogelijke risico’s in de patiëntenzorg.

Sluiten

Welke informatie wilt u downloaden?

De pagina die u nu bekijkt, is automatisch aangevinkt om te downloaden. Ziet u hieronder nog meer pagina’s staan? Dan kunt u zelf aanvinken welke pagina’s u wilt toevoegen.

De huidige pagina

Lettergrootte PDF
Deel PDF via: