Verbeteren en toetsen

Hoe controleren we zelf onze kwaliteit en verbeteren we deze?

• We controleren onszelf (interne audits);
• We doen aan dossieronderzoek van overleden patiënten;
• Onze artsen worden getoetst via het IFMS-systeem;
• We hebben een systeem om complicaties te registreren;
• We leren van de klachten die patiënten indienen.

Hoe gaan we om met calamiteiten in de zorg?

Elke dag werken wij er hard aan om elke patiënt in ons ziekenhuis goede zorg te bieden. Helaas komt het ook bij ons voor dat er in de zorg voor onze patiënten iets mis gaat. Met soms ook grote gevolgen voor de patiënt. Wij vinden dat heel erg en vinden het ook belangrijk hier open over te zijn. Hieronder leest u meer over hoe vaak het in 2020 niet goed is gegaan in onze zorg, wat de oorzaken waren en wat we ervan hebben geleerd.

We doen niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis  uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar we delen deze ook met elkaar als mProve-ziekenhuizen en helpen elkaar de zorg in Nederland te verbeteren. 

Melding van onverwachte gebeurtenissen

In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis.

Als binnen Rijnstate een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of deze is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, dan doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit.

Aantal meldingen in 2021

In 2021 zijn bij Rijnstate circa 600.000 poliklinische bezoeken, dagbehandelingen en opnamen van patiënten geweest. We hebben 59 keer onderzoek gedaan naar gebeurtenissen waarbij patiënten ernstige schade hebben opgelopen of overleden zijn. Deze gebeurtenissen noemen wij hoogrisicomeldingen. Bij 10 van de 59 gebeurtenissen lag de oorzaak in een tekortkoming in onze zorg en was er sprake van een calamiteit. Hiervan hebben wij melding gedaan bij de IGJ.

Continu leren en verbeteren

Rijnstate wil zoveel mogelijk leren van alle meldingen, inclusief calamiteiten. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in ons ziekenhuis verder verbeteren. Daarom onderzoeken we de oorzaken van calamiteiten, voeren we verbeteringen door in onze zorg en bespreken we de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en diens naasten. Ook als blijkt dat een onverwachte gebeurtenis niet veroorzaakt is door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg (en dus geen calamiteit is), kijken we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren. De patiënt en familie vragen we steeds vaker om ook hun visie te geven op een incident en daarnaast biedt Rijnstate ze eventueel begeleiding en nazorg aan.  

Analyse van de oorzaken

Vanzelfsprekend is het belangrijk om te weten wat de oorzaak van een calamiteit is. De oorzaken van een calamiteit worden ingedeeld in een aantal categorieën: technische oorzaken, organisatorische oorzaken, menselijke oorzaken en patiëntgebonden oorzaken. Dit is een indeling volgens het Eindhoven Classificatie Model. Meerdere ziekenhuizen gebruiken deze methode.

De 10 calamiteiten die wij in 2021 hebben gemeld bij de IGJ betroffen:

• Menselijke oorzaken, zoals niet goed communiceren, controle niet (goed) uitvoeren, zich vergissen, iets vergeten of een verkeerde afweging maken.
• Organisatorische oorzaken, zoals onduidelijkheid over werkafspraken die er in het ziekenhuis zijn gemaakt.
• Technische oorzaken, zoals apparatuur die niet juist is ingesteld of materiaal dat niet conform de geldende richtlijnen werkte.

Verbeteringen in de zorg. Wat hebben we geleerd?

De calamiteiten zorgen voor verbeteringen in onze zorgverlening en bedrijfsvoering. Hieronder staat een overzicht van de belangrijkste verbeteracties:

• Aanpassing in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).
• Verschillende casusbesprekingen binnen vakgroepen en multidisciplinair binnen verschillende afdelingen.
• Het aanpassen en geven van onderwijs aan medewerkers.
• Het buiten gebruik stellen van een apparaat.

De calamiteit met elkaar bespreken

Het meemaken van een calamiteit in de zorg is een traumatische ervaring voor de patiënt, diens naasten en voor zorgverleners. We vinden het dan ook belangrijk om hier samen bij stil te staan. Er is nazorg voor patiënten en hun naasten, als zij dat nodig hebben. De ervaring van de patiënt en/of hun naasten is onderdeel van het onderzoek naar de oorzaken. Ook worden zij geïnformeerd over wat er precies is gebeurd, wat de oorzaken van de calamiteit zijn geweest en welke verbeteracties worden opgepakt.

We staan daarnaast ook stil bij de gevolgen die een calamiteit kan hebben voor de betrokken medewerkers. We bespreken deze gevolgen bij de analyse van de calamiteit en gaan na of de opvang voldoende is. Er is een groep van medisch specialisten opgeleid om in de eerste dagen na een calamiteit de betrokken zorgverlener hulp te bieden.

We werken aan een open en veilige cultuur, zodat alle medewerkers en medisch specialisten kunnen leren van medische incidenten en van bijna-incidenten. Met bijna-incidenten bedoelen we onbedoelde of onverwachte gebeurtenissen in de zorgverlening die hadden kunnen leiden tot schade voor de patiënt. Een zorgverlener legt bijvoorbeeld verkeerde medicatie voor de patiënt klaar. De fout wordt op tijd ontdekt en de patiënt krijgt uiteindelijk de juiste medicijnen.

Medewerkers en medisch specialisten kunnen bij Rijnstate eenvoudig een melding doen van (bijna-) incidenten. Deze meldingen zijn belangrijk, want hiermee kunnen we onderzoeken wat er is gebeurd en met elkaar de oorzaken en verbeterpunten bespreken. Zo zijn er in 2020 ook verschillende bijeenkomsten met zorgverleners en andere medewerkers geweest waar calamiteiten en (bijna-) incidenten zijn besproken. Hierdoor vergroten we bij onze medewerkers de bewustwording van mogelijke risico’s in de patiëntenzorg.

Onze continue aandacht voor een hoge kwaliteit van zorg en de open cultuur om (bijna) incidenten in de zorg te melden werkt: in 2021 zijn er bij Rijnstate in totaal 4.578 meldingen gedaan door medewerkers en medisch specialisten. Deze meldingen variëren van bijna-incidenten, eenvoudige incidenten zonder schade voor de patiënt tot calamiteiten waarbij de patiënt schade heeft opgelopen of is overleden. Voor ons betekent een hoog aantal meldingen dat we meer incidenten kunnen onderzoeken en met elkaar bespreken. De kans op herhaling van de ongewenste situatie wordt hierdoor alleen maar kleiner.