1. Verbeteren en toetsen
Kwaliteit van zorg
Wachtruimte met patiënten zittend en arts en verpleegkundige lopend

Verbeteren en toetsen

We werken volgens een vast kwaliteitssysteem om kwaliteit en veiligheid te kunnen waarborgen. Kwaliteit is nooit 'af'. Dit betekent dat het ook de komende jaren hoog op de agenda staat. Want alleen door voortdurende aandacht kunnen we ons huidige kwaliteitsniveau handhaven en zo nodig ook verbeteren. Het in kaart te brengen van onze sterke kanten en eventuele verbeterpunten is hiervoor belangrijk. Daarom blijven we de kwaliteit en veiligheid toetsen en evalueren, door zelf controles te houden en externe partijen uit te nodigen om onze kwaliteit en veiligheid te controleren, zoals het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) controleert ook jaarlijks onze kwaliteit.

Bekijk het verslag van de inspectie uit 2016

Spoedeisende Hulp - behandelkamer

Hoe controleren we zelf onze kwaliteit en verbeteren we deze?

Hoe gaan we om met calamiteiten in de zorg?

Elke dag werken wij er hard aan om elke patiënt in ons ziekenhuis goede zorg te bieden. Helaas komt het ook bij ons voor dat er in de zorg voor onze patiënten iets niet goed gaat. Met soms ook grote gevolgen voor de patiënt. Wij vinden dat heel erg en vinden het ook belangrijk hier open over te zijn. Hieronder leest u meer over hoe vaak het in 2017 niet goed is gegaan in onze zorg, wat de oorzaken waren en wat we ervan hebben geleerd.

Melding van onverwachte gebeurtenissen

In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de IGJ: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis.

Als binnen Rijnstate een patiënt onbedoeld of onverwacht overlijdt of ernstige schade oploopt, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of deze is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, dan doen we een melding bij de IGJ. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit.

Aantal meldingen in 2017

In 2017 zijn bij Rijnstate circa 600.000 poliklinische bezoeken, dagbehandelingen en opnamen van patiënten geweest. We hebben 117 keer onderzoek gedaan naar gebeurtenissen waarbij patiënten ernstige schade hebben opgelopen of overleden zijn. Deze gebeurtenissen noemen wij hoogrisicomeldingen. Bij 13 van de 117 gebeurtenissen lag de oorzaak in een tekortkoming in onze zorg en was er sprake van een calamiteit. Hiervan hebben wij melding gedaan bij de IGJ. Daarnaast hebben wij nog 3 meldingen gedaan bij de IGJ van calamiteiten waarbij de oorzaak van de gebeurtenis lag bij een zorginstelling waar wij mee samenwerken, bijvoorbeeld de ambulancedienst of de huisartsenpost. Met deze zorginstellingen is gezamenlijk onderzoek gedaan naar de oorzaken van de onverwachte/onbedoelde gebeurtenis.
Naast deze 16 meldingen hebben wij op verzoek van de IGJ onderzoek gedaan naar 9 andere gebeurtenissen in ons ziekenhuis waarbij een patiënt onverwacht of onbedoeld is overleden of schade heeft opgelopen. Na onderzoek bleek dat de oorzaak van het overlijden van de patiënt of de ernstige schade bij deze 9 gebeurtenissen niet lag in een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg.

  2017 2016
Aantal hoogrisicomeldingen 117 85
Aantal meldingen naar de Inspectie 25 25
Aantal calamiteiten 16 14

Continu leren en verbeteren

Rijnstate wil zoveel mogelijk leren van alle meldingen, inclusief calamiteiten. Hierdoor kunnen we namelijk de kans op herhaling verkleinen en onze zorg en de patiëntveiligheid in ons ziekenhuis verder verbeteren. Daarom onderzoeken we de oorzaken van calamiteiten, voeren we verbeteringen door in onze zorg en bespreken we de calamiteiten met zorgverleners, de patiënt en zijn naasten.
Ook als blijkt dat een onverwachte gebeurtenis niet veroorzaakt is door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg (en dus geen calamiteit is), kijken we wat we kunnen leren van de gebeurtenis om onze zorg verder te verbeteren. De patiënt en familie bieden we eventueel begeleiding en nazorg aan.

Analyse van de oorzaken

Vanzelfsprekend is het belangrijk om te weten wat de oorzaak van een calamiteit is. De oorzaken van een calamiteit worden ingedeeld in een aantal categorieën: technische oorzaken, organisatorische oorzaken, menselijke oorzaken en patiëntgebonden oorzaken. Dit is een indeling volgens het Eindhoven Classificatie Model. Meerdere ziekenhuizen gebruiken deze methode.

De 16 calamiteiten die wij in 2017 hebben gemeld bij de IGJ hadden de volgende oorzaken. Ze staan opgesomd van meest naar minder voorkomend:

  • Menselijke oorzaken. Zoals niet goed communiceren, controle niet (goed) uitvoeren, zich vergissen, iets vergeten of een verkeerde afweging maken.
  • Organisatorische oorzaken. Zoals onduidelijkheid over werkafspraken die er in het ziekenhuis zijn gemaakt, verkeerde keuzes maken over de inzet van personeel of materiaal in het ziekenhuis.
  • Patiëntgebonden oorzaken. Zoals een patiënt die zijn medicijnen niet goed inneemt.
  • Technische oorzaken. Zoals apparatuur die niet juist is ingesteld of te ingewikkelde apparatuur of werkprocessen waardoor er vergissingen worden gemaakt.

Verbeteringen in de zorg

De calamiteiten zorgen voor verbeteringen in onze zorgverlening en bedrijfsvoering. Zo hebben de 13 calamiteiten in 2017 gezorgd voor 55 verbeteracties. Hieronder het overzicht van de belangrijkste verbeteracties:

  • Er zijn nieuwe afspraken gemaakt hoe en met welke urgentie onverwachte onderzoeksresultaten door de onderzoeksafdeling worden gecommuniceerd naar de behandelend arts.
  • De verantwoordelijkheden voor het beheer van onderzoeksgegevens die zijn opgeslagen in medische apparatuur zijn vastgelegd. Bij alle losstaande of niet aan een netwerk gekoppelde apparatuur is gecontroleerd of de onderzoeksgegevens in het elektronisch patiëntendossier worden opgeslagen, in plaats van alleen op het betreffende apparaat. Zo nodig zijn er koppelingen gemaakt.
  • Landelijk is er een nieuwe richtlijn ter preventie van nierfalen als gevolg van een onderzoek waarbij contrastmiddel gebruikt moet worden. Deze richtlijn is verwerkt in het protocol van Rijnstate. Daarin is vastgelegd welke controlemetingen verricht moeten worden na zo’n onderzoek. Ook is het elektronisch patiëntendossier zo ingericht dat alle betrokken zorgverleners het benodigde beleid kunnen zien en afstemmen. Hierdoor is een betere controle mogelijk.
  • Het transport van patiëntmaterialen naar het laboratorium voor onderzoek is verbeterd. Het aantal overdrachtsmomenten is verminderd, waardoor materiaal minder snel zoek raakt.
  • Er is een extra controlemoment ingesteld voor het vaststellen van de onderhoudsstatus van operatie-instrumenten na gebruik van deze instrumenten. Daarnaast is een vervangingsplan opgesteld.

De calamiteit met elkaar bespreken

Het meemaken van een calamiteit in de zorg is een traumatische ervaring voor de patiënt, zijn of haar naasten en voor zorgverleners. We vinden het dan ook belangrijk om hier samen bij stil te staan. Er is nazorg voor patiënten en hun naasten, als zij dat nodig hebben. De ervaring van de patiënt en/of hun naasten is onderdeel van het onderzoek naar de oorzaken. Ook worden zij geïnformeerd over wat er precies is gebeurd, wat de oorzaken van de calamiteit zijn geweest en welke verbeteracties worden opgepakt.
We staan daarnaast ook stil bij de gevolgen die een calamiteit kan hebben voor de betrokken medewerkers. We bespreken deze gevolgen bij de analyse van de calamiteit en gaan na of de opvang voldoende is. Er is een groep van medisch specialisten opgeleid om in de eerste dagen na een calamiteit de betrokken zorgverlener hulp te bieden.

We werken aan een open en veilige cultuur. Zodat alle medewerkers en medisch specialisten kunnen leren van medische incidenten en van bijna-incidenten. Met bijna-incidenten bedoelen we onbedoelde of onverwachte gebeurtenissen in de zorgverlening die hadden kunnen leiden tot schade voor de patiënt. Een zorgverlener legt bijvoorbeeld verkeerde medicatie voor de patiënt klaar. De fout wordt op tijd ontdekt en de patiënt krijgt uiteindelijk de juiste medicijnen.

Medewerkers en medisch specialisten kunnen bij Rijnstate eenvoudig een melding doen van (bijna-) incidenten. Deze meldingen zijn belangrijk, want hiermee kunnen we onderzoeken wat er is gebeurd en met elkaar de oorzaken en verbeterpunten bespreken. Zo zijn er in 2017 ook verschillende bijeenkomsten met zorgverleners en andere medewerkers geweest waar calamiteiten en (bijna-) incidenten zijn besproken. Hierdoor vergroten we bij onze medewerkers de bewustwording van mogelijke risico’s in de patiëntenzorg.

Onze continue aandacht voor een hoge kwaliteit van zorg en de open cultuur om (bijna) incidenten in de zorg te melden werkt: in 2017 zijn er bij Rijnstate in totaal 5.965 meldingen gedaan door medewerkers en medisch specialisten. Deze meldingen variëren van bijna-incidenten, eenvoudige incidenten zonder schade voor de patiënt tot calamiteiten waarbij de patiënt schade heeft opgelopen of is overleden. Voor ons betekent een hoog aantal meldingen dat we meer incidenten kunnen onderzoeken en met elkaar bespreken. De kans op herhaling van de ongewenste situatie wordt hierdoor alleen maar kleiner.