Klachtenformulier

De velden met een * zijn verplichte velden.

Datum klacht

Achternaam *

Voorletter(s) *

Adres (straat en huisnummer) *

Postcode en woonplaats *

Patiëntnummer Uw patiëntnummer staat op uw Rijnstatekaart.

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum Klik op de maand of het jaartal om deze aan te passen. Of typ uw geboortedatum volgens het voorbeeld: 1 januari 1971.

De klacht gaat over

Rijnstate Arnhem
Rijnstate Arnhem-Zuid
Rijnstate Zevenaar
Rijnstate Elst

Ik stuur deze klacht namens...

Mezelf
Iemand anders

Uw klacht * Omschrijf hier uw klacht met vermelding van afdeling of specialisme en waar mogelijk ook de namen en/of data.

Uw gegevens worden alleen gebruikt bij het behandelen van de klacht. Om onderzoek te kunnen doen naar uw klacht en na te gaan welke medewerkers er bij betrokken zijn geweest, heeft de klachtenfunctionaris inzage nodig in de relevante onderdelen van uw medisch dossier. Door uw klacht in te dienen gaan wij er vanuit dat u hier akkoord mee bent.

Vul de Recaptcha in Met een Recaptcha beveiligen wij onze formulieren tegen spam.

Welke informatie wilt u downloaden?

De pagina die u nu bekijkt, is automatisch aangevinkt om te downloaden. Ziet u hieronder nog meer pagina’s staan? Dan kunt u zelf aanvinken welke pagina’s u wilt toevoegen.

De huidige pagina

Klachtenformulier

Lettergrootte PDF

Normaal Groot

Deel PDF via: